Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : …………….
Jenis Kelamin : …………….
Tempat Tanggal Lahir : …………….
Alamat : …………….
No. KTP : …………….
Memberikan kuasa kepada
Nama : …………….
Alamat : …………….
No. KTP : …………….
Untuk pengambilan :
Satu Buah Unit : …………….
No. Polisi : …………….
Warna : …………….
No. Mesin : …………….
No. Angka : …………….
Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
Tanggal, …………….
Yang Diberi Kuasa (Nama Pemberi Kuasa) | Yang Memberikan Kuasa (Nama Yang Diberi Kuasa) |
